Affiliation

AMEXA : bulletin d'adhésion des non-salariés agricoles à l'assurance maladie, invalidité, maternité

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  Bulletin d'adhésion à l'assurance maladie, invalidité, maternité des non salariées agricoles (PDF, 43 ko - nouvelle fenêtre)

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  Notice explicative AMEXA du bulletin d'adhésion des non-salariés (PDF, 56 ko - nouvelle fenêtre)

Déclaration de rattachement des enfants à l'un ou aux deux parents assurés pour le bénéfice de l'assurance maladie et maternité

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Déclaration de rattachement des enfants à l'un ou aux deux parents assurés (assurances maladie et maternité) (PDF, 710 ko - nouvelle fenêtre)

Déclaration de rattachement à un assuré des ayants droit autres que les enfants pour le bénéfice de l'assurance maladie et maternité
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 Déclaration de rattachement à un assuré des ayants droit autres que les enfants(assurances maladie et maternité) (PDF, 684 ko - nouvelle fenêtre)

Médecin traitant

Déclaration de choix du médecin traitant

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 Déclaration de choix du médecin traitant (PDF, 316 Ko - nouvelle fenêtre)

Bon à savoir : vous pouvez télécharger un formulaire pré-rempli depuis votre espace privé MSA.

Prise en charge

Etat de frais - transport(s) pour motif médical

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 Etat de frais - transport(s) pour motif médical (PDF, 81 ko - nouvelle fenêtre)

Soins reçus à l'étranger, déclaration à compléter par l'assuré(e)

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  Soins reçus à l'étranger, déclaration (PDF,  332  ko - nouvelle fenêtre)

Maintien de droits

Attestation sur l'honneur de recherche d'emploi - assurances maladie et maternité
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 Attestation sur l'honneur de recherche d'emploi maladie et maternité (PDF, 611 Ko - nouvelle fenêtre) 

Autres imprimés

Attestation de salaire pour le paiement des indemnités journalières maladie, maternité et paternité, allocation journalière de maternité

Télécharger l'imprimé n°12002*02 et notice explicative n°50920#02 :

 Attestation de salaire (PDF, 44 Ko - nouvelle fenêtre)

 Notice - Attestation de salaire (PDF, 50 Ko - nouvelle fenêtre)